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 NOME DO EMITENTE:  | 
 NOTA FISCAL / CONTA DE ENERGIA ELÉTRICA  | 
 
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 ENDEREÇO:  | 
 
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 CNPJ E INSCR. ESTADUAL:  | 
 
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 DESTINATÁRIO:  | 
 NOTA FISCAL Nº.:  | 
 
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 ENDEREÇO:  | 
 SÉRIE / SUBSÉRIE:  | 
 
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 INSCR. ESTADUAL:  | 
 DATA DA LEITURA  | 
 DATA DE EMISSÃO  | 
 DATA DE VENCIMENTO  | 
 
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 CNPJ / CPF:  | 
 
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 ESPECIFICAÇÃO  | 
 CONSUMO / DEMANDA  | 
 VALOR R$  | 
 
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 VALOR TOTAL  | 
 BASE DE CÁLCULO  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
 
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 RESERVADO AO FISCO  | 
 
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