| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO PRODUTO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||
| 
 TRR  | 
 
  | 
 
  | 
 DISTRIBUIDORA  | 
 
  | 
 
  | 
 IMPORTADOR  | 
 
  | 
 
  | 
 OUTROS  | 
 
  | 
|||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||
| 
 2. DADOS DO DESTINATÁRIO DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 3. DADOS DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO QUE TIVER ORIGINALMENTE RETIDO O IMPOSTO (FORNECEDOR)  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 4. APURAÇÃO DO IMPOSTO DAS OPERAÇÕES REALIZADAS NO PERÍODO  | 
|||||||||||||
| 
 4.1 - OPERAÇÕES PRÓPRIAS  | 
|||||||||||||
| 
 COMBUSTÍVEL  | 
 PROPOR ÇÃO  | 
 QUANTIDADES  | 
 ICMS COBRADO EM FAVOR  | 
 ICMS DEVIDO A UF. DE DESTINO  | 
|||||||||
| 
 TOTAL  | 
 PROPOR-CIONAL  | 
 GAS. "A"  | 
 VL. UNIT.  | 
 BASE DE  | 
 ALÍ-  | 
 ICMS  | 
|||||||
| 
 OU DIESEL  | 
 MÉDIO  | 
 CÁLCULO-ST  | 
 QUOTA  | 
 COBRADO  | 
|||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||
| 
 SOMA..........................................................................................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||
| 
 4.2 - OPERAÇÕES REALIZADAS POR CLIENTES DO EMITENTE  | 
|||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 COM-BUS-TÍVEL  | 
 PRO POR ÇÃO  | 
 QUANTIDADES  | 
 ICMS COBRADO EM FAVOR  | 
 ICMS DEVIDO A UF. DE DESTINO  | 
||||||||
| 
 TOTAL  | 
 PROPOR-CIONAL  | 
 GAS. "A"  | 
 VL. UNIT.  | 
 BASE DE .  | 
 ALÍ-  | 
 ICMS  | 
|||||||
| 
 OU DIESEL  | 
 MÉDIO  | 
 CÁLCULO -ST  | 
 QUOTA  | 
 COBRADO  | 
|||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||
| 
 SOMA........................................................................................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||
| 
 TOTAL DO PERÍODO...............................................................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
|
| 
 5. RESULTADO DA APURAÇÃO  | 
|
| 
 5.1 IMPOSTO COBRADO EM FAVOR DE UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM  | 
 
  | 
| 
 5.2 IMPOSTO DEVIDO EM FAVOR DA UNIDADE FEDERADA DE DESTINO  | 
 
  | 
| 
 5.3 IMPOSTO A SER REPASSADO PARA A UNIDADE FEDERADA DE DESTINO  | 
 
  | 
| 
 5.4 IMPOSTO A SER RESSARCIDO  | 
 
  | 
| 
 5.5 IMPOSTO A SER COMPLEMENTADO  | 
 
  | 
| 
 5.6 COMPLEMENTO RECOLHIDO ATRAVÉS DE GNRE A FAVOR DA UF DE DESTINO  | 
 
  | 
| 
 5.7 VALOR A SER COMPLEMENTADO (5.5 - 5.6)  | 
 
  | 
| 
 5.8 VALOR A SER DEDUZIDO/REPASSADO PELA REFINÁRIA  | 
 
  | 
| 
 5.9 VALOR A SER PROVISIONADO PELA REFINÁRIA  | 
 
  | 
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
|||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
|||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
|||||
| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|
| 
 ASSINATURA DO  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
|||
| 
 RESPONSÁVEL  | 
 
  | 
 TELEFONES  | 
 
  | 
|||
| 
 VISTO DA FISCALIZAÇÃO  | 
||||||
| 
 
  | 
||||||
ANEXO IV
RELATÓRIO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS COM ÁLCOOL ETÍLICO ANIDRO COMBUSTÍVEL OU BIODIESEL-B100 RECEBIDO POR DISTRIBUIDORA
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DE ORIGEM DO COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
||||||||||||||||||||||||
| 
 1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||
| 
 2. RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS NO PERÍODO  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QUANTIDADE  | 
 VALOR  | 
 VALOR  | 
 BASE DE  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
||||||||||||||||||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 DE COMBUSTÍVEL  | 
 UNITÁRIO  | 
 DA OPERAÇÃO  | 
 CÁLCULO  | 
 DEVIDO  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 TOTAL DO REMETENTE........................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QUANTIDADE  | 
 VALOR  | 
 VALOR  | 
 BASE DE  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
||||||||||||||||||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 DE COMBUSTÍVEL  | 
 UNITÁRIO  | 
 DA OPERAÇÃO  | 
 CÁLCULO  | 
 DEVIDO  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 TOTAL DO REMETENTE........................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 TOTAL DOS RECEBIMENTOS..............................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
 VISTO DA FISCALIZAÇÂO  | 
||||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
|||||||
| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||
| 
 ASSINATURA DO RESPONSÁVEL  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
|||||
| 
 TELEFONES  | 
 
  | 
|||||||
ANEXO V
RESUMO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS COM ÁLCOOL ETÍLICO
ANIDRO COMBUSTÍVEL OU BIODIESEL - B100 RECEBIDO POR DISTRIBUIDORA
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DE ORIGEM DO COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
|||||||||||||||
| 
 1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||
| 
 2. DADOS DO DESTINATÁRIO DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 3. DADOS DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO QUE TIVER ORIGINALMENTE RETIDO O IMPOSTO DA GASOLINA "A" OU ÓLEO DIESEL  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||
| 
 4. APURAÇÃO DO IMPOSTO DEVIDO A UF DE ORIGEM DO AEAC OU DO BIODIESEL - B100 NO PERÍODO  | 
|||||||
| 
 4.1 - AQUISIÇÕES EFETUADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||
| 
 CNPJ DO REMETENTE DO COMBUSTÍVEL  | 
 PROPORÇÃO  | 
 QUANTIDADES DO COMBUSTÍVEL  | 
 ICMS DEVIDO A UF DE ORIGEM  | 
||||
| 
 TOTAL  | 
 PROPORCIONAL  | 
 BASE DE CÁLCULO  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA.....................................................................................................................................................  | 
 
  | 
||||||
| 
 4.2 - AQUISIÇÕES EFETUADAS POR CLIENTES DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||
| 
 CNPJ DO REMETENTE DO COMBUSTÍVEL  | 
 PROPORÇÃO  | 
 QUANTIDADES DO COMBUSTÍVEL  | 
 ICMS DEVIDO A UF DE ORIGEM  | 
||||
| 
 TOTAL  | 
 PROPORCIONAL  | 
 BASE DE CÁLCULO  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA...................................................................................................................................................  | 
 
  | 
||||||
| 
 TOTAL DO PERÍODO......................................................................................................................  | 
 
  | 
||||||
| 
 
  | 
|||||||
| 
 5. RESULTADO DA APURAÇÃO  | 
|||||||
| 
 5.1 IMPOSTO A SER REPASSADO A UF DE ORIGEM  | 
 
  | 
||||||
| 
 5.2 IMPOSTO A SER PROVISIONADO PELA REFINARIA  | 
 
  | 
||||||
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
|||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
|||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
|||||
| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|
| 
 ASSINATURA DO RESPONSÁVEL  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
|||
| 
 TELEFONES  | 
 
  | 
|||||
| 
 VISTO DA FISCALIZAÇÃO  | 
||||||
| 
 
  | 
||||||
ANEXO VI
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DO ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 QUADRO 1 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 1.1 - VALOR DEVIDO POR OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO  | 
 R$  | 
||
| 
 1.1.1 ICMS OPERAÇÕES PRÓPRIAS E RETIDO POR SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA (QUADRO 3)  | 
 
  | 
||
| 
 1.1.2 REPASSE DE ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.1)  | 
 
  | 
||
| 
 1.1.3 REPASSE DE ICMS SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 REMETIDO A OUTRAS UFs. (QUADRO 6.1)  | 
 
  | 
||
| 
 1.1.4 SUB-TOTAL (1.1.1 + 1.1.2 + 1.1.3)  | 
 
  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 1.2 – DEDUÇÃO  | 
 R$  | 
||
| 
 1.2.1 ICMS S/ OP. REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs A SER REPASSADO A OUTRAS UFs. (QUADRO 7.1)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.2 ICMS A SER REPASSADO SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 RECEBIDO DE OUTRAS UFs. (QUADRO 9.1)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.3 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 7.2)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.4 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 8)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.5 PROVISÃO PARA REPASSE SOBRE AEAC OU BIODIESEL- B100 RECEBIDO DE OUTRAS UFs (QUADRO 9.2)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.6 SUB-TOTAL 01 (1.2.1 + .... 1.2.5)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.7 ICMS RESSARCIDO A DISTRIBUIDORAS (QUADRO 10)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.8 ICMS RESSARCIDO A TRRs. (QUADRO 11)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.9 ICMS RESSARCIDO A IMPORTADORES (QUADRO 12)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.10 ICMS RESSARCIDO A OUTROS CONTRIBUINTES (QUADRO 13)  | 
 
  | 
||
| 
 1.2.11 SUB-TOTAL 02 (1.2.7 + ... 1.2.10)  | 
 
  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 1.3 ICMS DEVIDO [1.1.4 - (1.2.6 + 1.2.11) ]  | 
 
  | 
||
| 
 1.3.1 DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 14)  | 
 
  | 
||
| 
 1.3.2 DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 15)  | 
 
  | 
||
| 
 1.3.3 - ICMS A RECOLHER (1.3 + 1.3.1) ou (1.3 - 1.3.2)  | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 2 - APURAÇÃO DO ICMS PROVISIONADO  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 2.1 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.2)  | 
 
  | 
||
| 
 2.2 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 5)  | 
 
  | 
||
| 
 2.3 ICMS SOBRE REMESSAS DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs (QUADRO 6.2)  | 
 
  | 
||
| 
 2.4 ICMS PROVISIONADO (2.1 + 2.2 + 2.3)  | 
 
  | 
||
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
||||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
||||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
||||||
| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||
| 
 ASSINATURA DO RESPONSÃVEL  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
||||
| 
 
  | 
 TELEFONES  | 
 
  | 
|||||
ANEXO VI
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 QUADRO 3 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 PRODUTO  | 
 QUANTIDADE  | 
 VL. DA OPERAÇÃO  | 
 ICMS PRÓPRIO  | 
 ICMS-ST  | 
 TOTAL DO ICMS  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.1)  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 QUADRO 4 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs  | 
||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 4.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE  | 
||||
| 
 UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.2)  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 4.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES  | 
||||
| 
 UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.1)  | 
 
  | 
|||
| 
 QUADRO 5 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  | 
||||
| 
 UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.2)  | 
 
  | 
|||
ANEXO VI
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 QUADRO 6 - REPASSE POR REMESSA DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs.  | 
|||
| 
 6.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE  | 
|||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.3)  | 
 
  | 
||
| 
 6.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES  | 
|||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.3)  | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 7 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs  | 
|||
| 
 7.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE  | 
|||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.1)  | 
 
  | 
||
| 
 7.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES  | 
|||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
|
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 SOMA  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.3)  | 
 
  | 
||
ANEXO VI
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 QUADRO 8 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  | 
||||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:  | 
||||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.4)  | 
 
  | 
|||
| 
 QUADRO 9 - DEDUÇÃO POR RECEBIMENTO DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 DE OUTRAS UFs.  | 
||
| 
 9.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA REMETENTE:  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|
| 
 UNIDADE FEDERADA REMETENTE:  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A REPASSAR  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.2)  | 
 
  | 
|
| 
 9.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES  | 
||
| 
 UNIDADE FEDERADA REMETENTE:  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|
| 
 UNIDADE FEDERADA REMETENTE:  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS A PROVISIONAR  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 SOMA  | 
 
  | 
|
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 1.2.5)  | 
 
  | 
|
| 
 QUADRO 10 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORAS  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS RESSARCIDO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.7)  | 
 
  | 
|
ANEXO VI
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 QUADRO 11 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A TRRs.  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS RESSARCIDO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.8)  | 
 
  | 
|
| 
 QUADRO 12 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A IMPORTADORES  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS RESSARCIDO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.9)  | 
 
  | 
|
| 
 QUADRO 13 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A OUTROS CONTRIBUINTES  | 
||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 ICMS RESSARCIDO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.10)  | 
 
  | 
|
| 
 QUADRO 14 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)  | 
|||
| 
 UF  | 
 CNPJ  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 VALOR  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.3.1)  | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 15 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)  | 
|||
| 
 UF  | 
 CNPJ  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 VALOR  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (TRANSPORTADO DO SUB-ITEM 1.3.2)  | 
 
  | 
||
ANEXO VII
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA - PROVISIONADO
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 QUADRO 1 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO  | 
|||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|
| 
 1.1 VALOR PROVISIONADO CONFORME QUADRO 2.4 DO ANEXO VI DO PERÍODO | 
 
  | 
||
| 
 1.2 REPASSE GLOSADO REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 2)  | 
 
  | 
||
| 
 1.3 REPASSE GLOSADO REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 3)  | 
 
  | 
||
| 
 1.4 REPASSE GLOSADO REFERENTE AQUISIÇÕES DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 DE OUTRAS UFs. (QUADRO 4)  | 
 
  | 
||
| 
 1.5 VALOR DA PROVISÃO A SER REPASSADA (1.1 - 1.2 - 1.3 - 1.4)  | 
 
  | 
||
| 
 1.6 DEDUÇÃO GLOSADA REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 5)  | 
 
  | 
||
| 
 1.7 DEDUÇÃO GLOSADA REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 6)  | 
 
  | 
||
| 
 1.8 DEDUÇÃO GLOSADA REFERENTE REMESSAS DE AEAC OU BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs (QUADRO 7)  | 
 
  | 
||
| 
 1.9 VALOR DA PROVISÃO PARA DEDUÇÃO GLOSADA (1.6 + 1.7 + 1.8)  | 
 
  | 
||
| 
 1.10 ICMS A RECOLHER ( 1.5 + 1.9) | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 2 - REPASSE GLOSADO REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 UF  | 
 ICMS GLOSADO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.2)  | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 3 - REPASSE GLOSADO REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 UF  | 
 ICMS GLOSADO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.3)  | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 4 - REPASSE GLOSADO REF. AQUISIÇÕES DE AEAC OU BIODIESEL - B100 DE OUTRAS UFs  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 UF  | 
 ICMS GLOSADO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.4)  | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 5 - DEDUÇÃO GLOSADA REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 UF  | 
 ICMS GLOSADO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.6)  | 
 
  | 
||
| 
 QUADRO 6 - DEDUÇÃO GLOSADA REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 UF  | 
 ICMS GLOSADO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITE 1.7)  | 
 
  | 
||
ANEXO VII
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA - PROVISIONADO
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 ENDEREÇO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 QUADRO 7 - DEDUÇÃO GLOSADA REF. REMESSAS DE AEAC OU BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs  | 
|||
| 
 CNPJ  | 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 UF  | 
 ICMS GLOSADO  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITE 1.8)  | 
 
  | 
||
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
||||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
||||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
||||||
| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||
| 
 ASSINATURA DO RESPONSÃVEL  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
||||
| 
 
  | 
 TELEFONES  | 
 
  | 
|||||
ANEXO VIII - DEMONSTRATIVO DA APURAÇÃO DO ICMS A RECOLHER DECORRENTE
DAS SAÍDAS INTERESTADUAIS DE AEAC MISTURADO À GASOLINA OU BIODIESEL - B100 MISTURADO AO ÓLEO DIESEL
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 CATEGORIA:  | 
 DIS - DISTRIBUIDOR  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
|||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||
| 
 QUADRO 1 - APURAÇÃO DA MÉDIA PONDERADA DO VALOR E ALÍQUOTA DAS OPERAÇÕES COM AEAC OU BIODIESEL – B100  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 HISTÓRICO  | 
 QTDE D0 COMBUSTÍVEL  | 
 VL UNIT MÉDIO  | 
 BASE DE CÁLCULO  | 
 ALÍQ MÉDIA  | 
 ICMS (entradas)  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 ESTOQUE INICIAL  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (+) Recebimentos (Entradas) de AEAC ou BIODIESEL - B100  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (=) TOTAL DISPONÍVEL NO PERÍODO  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 preço e Alíquota Médios Ponderados  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (-) Remessas (Saídas) de AEAC ou BIODIESEL - B100  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (-) aeac misturado à gasolina no período  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (=) TOTAL DAS SAÍDAS  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (-) Perdas  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (+) Ganhos  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 (=) ESTOQUE FINAL  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 QUADRO 2 - RESUMO DOS RECEBIMENTOS (Entradas) E DAS REMESSAS (Saídas) DE GASOLINA OU ÓLEO DIESEL BX E CÁLCULO DA PROPORÇÃO 
  | 
|||
| 
 DESCRIÇÃO  | 
 Qtde Gasolina C ou mistura diesel/biodiesel-BX  | 
 Qtde Gasolina "A" ou Diesel  | 
 AEAC ou BIODIESEL - B100 na mistura  | 
| 
 Estoque Inicial  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Recebimentos (Entradas) por fornecedor (CNPJ)  | 
|||
| 
 CNPJ 1  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 CNPJ 2  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 CNPJ n  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL DO PERÍODO  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Remessas (Saídas)  | 
|||
| 
 Ao Próprio Estado Transferências  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Ao Próprio Estado Congêneres  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Ao Próprio Estado Outras Saídas  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 AO EXTERIOR  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 A UF 1  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 A UF2  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL DO PERÍODO  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Saídas de gasolina "C" ou óleo diesel BX adquirida de terceiros  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Saídas de gasolina "C" ou óleo diesel BX recebida em transferência  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Saídas de gasolina "C" ou óleo diesel BX de produção própria  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 SOMA das Saídas de gasolina "C" ou óleo diesel BX de produção própria e recebida em transferência  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Proporção das saídas de gasolina "C" ou óleo diesel BX de produção própria e recebida em transferência  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 QUADRO 3 - APURAÇÃO DO IMPOSTO A RECOLHER EM FAVOR DA UF DO EMITENTE DESTE ANEXO  | 
||||||
| 
 UF Destinatária da gasolina C ou mistura diesel/biodiesel-BX  | 
 Qtd AEAC na Gasolina C ou BIODIESEL - B100 no Diesel  | 
 Qtd proporcional de AEAC na Gasolina C ou BIODIESEL - B100 no Diesel  | 
 Preço Médio  | 
 Base de Cálculo  | 
 Alíq. Média  | 
 ICMS A RECOLHER  | 
| 
 UF1  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 UF2  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL DO PERÍODO  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 QUADRO 4 - RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS (Entradas) DE AEAC OU BIODIESEL - B100 NO PERÍODO  | 
||||||||||||||||
| 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
|||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QUANTIDADE  | 
 VALOR  | 
 VALOR  | 
 BASE DE  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 DE AEAC BIODIESEL - B100  | 
 UNITÁRIO  | 
 DA OPERAÇÃO  | 
 CÁLCULO  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 TOTAL DO REMETENTE.....................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
|||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
|||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QUANTIDADE  | 
 VALOR  | 
 VALOR  | 
 BASE DE  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 DE AEAC OU BIODIESEL - B100  | 
 UNITÁRIO  | 
 DA OPERAÇÃO  | 
 CÁLCULO  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||
| 
 TOTAL DO REMETENTE.....................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 TOTAL DOS RECEBIMENTOS............................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||
| 
 QUADRO 5 - RELAÇÃO DAS REMESSAS (Saídas) DE AEAC OU BIODIESEL - B100 NO PERÍODO  | 
|||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QUANTIDADE  | 
 VALOR  | 
 VALOR  | 
|||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 DE AEAC OU BIODIESEL - B100  | 
 UNITÁRIO  | 
 DA OPERAÇÃO  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||
| 
 TOTAL DO DESTINATÁRIO...............................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QUANTIDADE  | 
 VALOR  | 
 VALOR  | 
|||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 DE AEAC OU BIODIESEL - B100  | 
 UNITÁRIO  | 
 DA OPERAÇÃO  | 
||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||
| 
 TOTAL DO DESTINATÁRIO..............................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||
| 
 TOTAL DAS REMESSAS...................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||
| 
 QUADRO 6 - RESUMO DAS REMESSAS (Saídas) DE AEAC OU BIODIESEL - B100 NO PERÍODO  | 
| 
 REMESSAS (Saídas) DE AEAC OU BIODIESEL - B100  | 
 Quantidade  | 
| 
 AO PRÓPRIO ESTADO  | 
 
  | 
| 
 - Transferências  | 
 
  | 
| 
 - Saídas para congêneres  | 
 
  | 
| 
 - Outras saídas  | 
 
  | 
| 
 AO EXTERIOR  | 
 
  | 
| 
 A UF1  | 
 
  | 
| 
 A UF2  | 
 
  | 
| 
 TOTAL DO PERÍODO  | 
 
  | 
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
|||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
|||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
|||||
| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|
| 
 ASSINATURA DO  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
|||
| 
 RESPONSÁVEL  | 
 
  | 
 TELEFONES  | 
 
  | 
|||
| 
 VISTO DA FISCALIZAÇÃO 
 
 
 
  | 
 
  | 
|||||
