| PERÍODO: | UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: | FLS. |
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | |||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | ||||
| RAZÃO SOCIAL: | |||||
| ENDEREÇO: | UF: | ||||
| QUADRO 1 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO | |
| 1.1 - VALOR DEVIDO POR OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO | R$ |
| 1.1.1 ICMS OPERAÇÕES PRÓPRIAS E RETIDO POR SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA (QUADRO 3) | |
| 1.1.2 REPASSE DE ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.1) | |
| 1.1.3 REPASSE DE ICMS DECORRENTE DE RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS (QUADRO 4.3) | |
| 1.1.4 REPASSE DE ICMS SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 REMETIDO A OUTRAS UFs. (QUADRO 6.1) | |
| 1.1.5 REPASSE DE ICMS SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 DECORRENTE DE RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS (QUADRO 6.3) | |
| 1.1.6 SUB-TOTAL (1.1.1 + 1.1.2 + 1.1.3 + 1.1.4 + 1.1.5) | |
| 1.2 - DEDUÇÃO | R$ |
| 1.2.1 ICMS S/ OP. REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs A SER REPASSADO A OUTRAS UFs. (QUADRO 7.1) | |
| 1.2.2 DEDUÇÃO DE ICMS DECORRENTE DE RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS (QUADRO 7.3) | |
| 1.2.3 ICMS A SER REPASSADO SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 RECEBIDO DE OUTRAS UFs. (QUADRO 9.1) | |
| 1.2.4 DEDUÇÃO DE ICMS SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 DECORRENTE DE RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS (QUADRO 9.3) | |
| 1.2.5 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 7.2) | |
| 1.2.6 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 8) | |
| 1.2.7 PROVISÃO PARA REPASSE SOBRE AEAC OU BIODIESEL- B100 RECEBIDO DE OUTRAS UFs (QUADRO 9.2) | |
| 1.2.8 SUB-TOTAL 01 (1.2.1 + .... 1.2.7) | |
| 1.2.9 ICMS RESSARCIDO A DISTRIBUIDORAS (QUADRO 10) | |
| 1.2.10 ICMS RESSARCIDO A TRRs. (QUADRO 11) | |
| 1.2.11 ICMS RESSARCIDO A IMPORTADORES (QUADRO 12) | |
| 1.2.12 ICMS RESSARCIDO A OUTROS CONTRIBUINTES (QUADRO 13) | |
| 1.2.13 SUB-TOTAL 02 (1.2.7 + ... 1.2.12) | |
| 1.3 ICMS DEVIDO [1.1.6 - (1.2.8 + 1.2.13)] | |
| 1.3.1 DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 14) | |
| 1.3.2 DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 15) | |
| 1.3.3 - ICMS A RECOLHER (1.3 + 1.3.1) ou (1.3 - 1.3.2) | |
| QUADRO 2 - APURAÇÃO DO ICMS PROVISIONADO | |
| 2.1 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.2) | |
| 2.2 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 5) | |
| 2.3 ICMS SOBRE REMESSAS DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs (QUADRO 6.2) | |
| 2.4 ICMS PROVISIONADO (2.1 + 2.2 + 2.3) | |
| Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. | IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO | ||||||
| NOME | |||||||
| CPF-MF | |||||||
| LOCAL E DATA | CÉDULA DE IDENTIDADE | UF | |||||
| ASSINATURA DO RESPONSÃVEL | CARGO | ||||||
| TELEFONES | |||||||
| PERÍODO: | UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: | FLS. |
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | |||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | ||||
| RAZÃO SOCIAL: | |||||
| ENDEREÇO: | UF: | ||||
| QUADRO 3 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO | |||||
| PRODUTO | QUANTIDADE | VL. DA OPERAÇÃO | ICMS PRÓPRIO | ICMS-ST | TOTAL DO ICMS |
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.1) | |||||
| QUADRO 4 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs | ||
| 4.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE | ||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR |
| SOMA | ||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR |
| SOMA | ||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.2) | ||
| 4.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES | ||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.1) | ||
| 4.3 - RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS | |||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | |||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR |
| SOMA | |||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | |||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR |
| SOMA | |||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.3) | |||
| QUADRO 5 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES | ||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.2) | ||
| PERÍODO: | UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: | FLS. |
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | |||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | ||||
| RAZÃO SOCIAL: | |||||
| ENDEREÇO: | UF: | ||||
| QUADRO 6 - REPASSE POR REMESSA DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs. | ||
| 6.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE | ||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR |
| SOMA | ||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR |
| SOMA | ||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.4) | ||
| 6.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.3) | ||
| 6.3 - RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS | |||||
| UNIDADE FEDERADA DE DESTINO: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR | ||
| SOMA | |||||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||||
| UNIDADE FEDERADA DE DESTINO: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR | ||
| SOMA | |||||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.5) | |||||
| QUADRO 7 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs | |||
| 7.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE | |||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | |||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR | |
| SOMA | |||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | |||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR | |
| SOMA | |||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.1) | |||
| 7.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES | |||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | |||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR | |
| SOMA | |||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | |||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR | |
| SOMA | |||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.5) | |||
| 7.3 - RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS | |||||
| UNIDADE FEDERADA DE DESTINO: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR | ||
| SOMA | |||||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||||
| UNIDADE FEDERADA DE DESTINO: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR | ||
| SOMA | |||||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.2) | |||||
| PERÍODO: | UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: | FLS. |
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | |||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | ||||
| RAZÃO SOCIAL: | |||||
| ENDEREÇO: | UF: | ||||
| QUADRO 8 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES | ||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA: | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR |
| SOMA | ||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.6) | ||
| QUADRO 9 - DEDUÇÃO POR RECEBIMENTO DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 DE OUTRAS UFs. | |||||
| 9.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE | |||||
| UNIDADE FEDERADA REMETENTE: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR | |||
| SOMA | |||||
| UNIDADE FEDERADA REMETENTE: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A REPASSAR | |||
| SOMA | |||||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.3) | |||||
| 9.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES | |||||
| UNIDADE FEDERADA REMETENTE: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR | |||
| SOMA | |||||
| UNIDADE FEDERADA REMETENTE: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS A PROVISIONAR | |||
| SOMA | |||||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 1.2.7) | |||||
| 9.3 - RELATÓRIOS EXTEMPORÂNEOS | |||||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR | ||
| SOMA | |||||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||||
| UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | |||||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | PERÍODO DE REFERÊNCIA | ICMS A REPASSAR | ||
| SOMA | |||||
| COMUNICADO (REFERÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE REPASSE EMITIDO PELA UF) | |||||
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.4) | |||||
| QUADRO 10 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORAS | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS RESSARCIDO |
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.9) | ||
|
PERÍODO: |
UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: |
FLS. |
|
DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO |
|||||
|
CNPJ |
INSCRIÇÃO ESTADUAL |
||||
|
RAZÃO SOCIAL: |
|||||
|
ENDEREÇO: |
UF: |
||||
| QUADRO 11 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A TRRs. | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS RESSARCIDO |
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.10) | ||
| QUADRO 12 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A IMPORTADORES | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS RESSARCIDO |
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.11) | ||
| QUADRO 13 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A OUTROS CONTRIBUINTES | ||
| CNPJ | RAZÃO SOCIAL | ICMS RESSARCIDO |
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.12) | ||
| QUADRO 14 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99) | |||
| UF | CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | VALOR |
| TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.3.1) | |||
| QUADRO 15 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99) | |||
| UF | CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | VALOR |
| TOTAL (TRANSPORTADO DO SUB-ITEM 1.3.2) | |||
