"ANEXO I - RELATÓRIO DA MOVIMENTAÇÃO DE COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
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 TRR  | 
 
  | 
 
  | 
 DISTRIBUIDORA  | 
 
  | 
 
  | 
 IMPORTADOR  | 
 
  | 
 
  | 
 OUTROS  | 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
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| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
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| 
 RAZÃO SOCIAL:  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
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| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 
  | 
 UF:  | 
 
  | 
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| 
 QUADRO 1 - APURAÇÃO DA MÉDIA PONDERADA DO VALOR DA BASE DE CÁLCULO  | 
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| 
 HISTÓRICO  | 
 QTDE. DE  | 
 QTDE. DE  | 
 VL. UNIT.  | 
 BASE DE CÁLCULO  | 
| 
 COMBUSTÍVEL  | 
 Gas. A ou Diesel  | 
 MÉDIO  | 
 DA ST  | 
|
| 
 ESTOQUE INICIAL  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 (+) RECEBIMENTOS (ENTRADAS)  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 (=) TOTAL DISPONÍVEL NO PERÍODO  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 MÉDIA PONDERADA UNITÁRIA DA BC-ST  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 (-) REMESSAS (SAÍDAS)  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 (-) PERDAS  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 (+) GANHOS  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 (=) ESTOQUE FINAL  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 QUADRO 2 - APURAÇÃO DA PROPORCIONALIDADE POR FORNECEDOR  | 
|||||
| 
 CNPJ  | 
 ESTOQUE INICIAL  | 
 RECEBIMENTOS  | 
 TOTAL DISPONÍVEL  | 
 PROPORÇÃO  | 
 ESTOQUE FINAL  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 SOMA  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 100%  | 
 
  | 
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
|||||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
|||||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
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| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||
| 
 ASSINATURA DO  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
|||||
| 
 RESPONSÁVEL  | 
 
  | 
 TELEFONES  | 
 
  | 
|||||
| 
 VISTO DA FISCALIZAÇÃO  | 
 
  | 
|||||||
| 
 
  | 
 
  | 
|||||||
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
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| 
 TRR  | 
 
  | 
 
  | 
 DISTRIBUIDORA  | 
 
  | 
 
  | 
 IMPORTADOR  | 
 
  | 
 
  | 
 OUTROS  | 
 
  | 
|||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 
  | 
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| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
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| 
 QUADRO 3 - RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS NO PERÍODO (ENTRADAS)  | 
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| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 QUANTIDADE  | 
 QUANTIDADE  | 
 BASE DE  | 
 ALIQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||||||||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 DE COMBUSTÍVEL"  | 
 Gas. A ou Diesel  | 
 CÁLCULO DA ST  | 
|||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
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| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 TOTAL DO REMETENTE......................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 QUANTIDADE  | 
 QUANTIDADE  | 
 BASE DE  | 
 ALIQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||||||||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 DE COMBUSTÍVEL  | 
 Gas. A ou Diesel  | 
 CÁLCULO DA ST  | 
|||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 TOTAL DO REMETENTE......................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||
| 
 TOTAL DO PERIODO...............................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||
| 
 QUADRO 4 - RELAÇÃO DAS REMESSAS REALIZADAS NO PERÍODO (SAÍDAS)  | 
||
| 
 OPERAÇÕES DESTINADAS  | 
 QUANTIDADE  | 
 QUANTIDADE  | 
| 
 DE COMBUSTÍVEL  | 
 Gas. A ou Diesel  | 
|
| 
 AO PRÓPRIO ESTADO  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TRANSFERÊNCIAS  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 SAÍDAS PARA CONGÊNERES  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 OUTRAS SAÍDAS  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 AO EXTERIOR  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 A UNIDADE FEDERADA 1  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 A UNIDADE FEDERADA 2  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 TOTAL DO PERÍODO  | 
 
  | 
 
  | 
ANEXO II - RELATÓRIO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS COM COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO
| 
 PERÍODO:  | 
 
  | 
 
  | 
 UF DESTINATÁRIA DO PRODUTO:  | 
 
  | 
 
  | 
 COMBUSTÍVEL:  | 
 
  | 
 
  | 
 FLS.  | 
 /  | 
| 
 1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 TRR  | 
 
  | 
 
  | 
 DISTRIBUIDORA  | 
 
  | 
 
  | 
 IMPORTADOR  | 
 
  | 
 
  | 
 OUTROS  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 2. RELAÇÃO DAS OPERAÇÕES REALIZADAS NO PERÍODO  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 DESTI-  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QTDE. DE  | 
 QTDE. DE  | 
 VL. UNIT.  | 
 BASE DE  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||||||||||||||||||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 NAÇÃO  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 COMBUSTÍVEL  | 
 GAS. "A" ou diesel  | 
 DE PARTIDA  | 
 CÁLCULO DA ST  | 
 DO ICMS  | 
 DEVIDO  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||
| 
 SUB-TOTAL ..........................................................................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||
| 
 (-) OPERAÇÃO. INTERESTADUAIS REALIZADAS PELO DESTINATÁRIO..........  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||
| 
 TOTAL DO DESTINATÁRIO................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 CNPJ  | 
 
  | 
 INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 RAZÃO SOCIAL  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 ENDEREÇO  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 
 NOTA FISCAL  | 
 CFOP  | 
 DESTI-  | 
 FRETE  | 
 PLACAS DO VEICULO  | 
 QTDE. DE  | 
 QTDE. DE  | 
 VL. UNIT.  | 
 BASE DE  | 
 ALÍQUOTA  | 
 ICMS  | 
|||||||||||||||||||||||||
| 
 NÚMERO  | 
 DATA  | 
 NAÇÃO  | 
 TRANSPORTADOR  | 
 COMBUSTÍVEL  | 
 GAS. "A" ou Diesel  | 
 DE PARTIDA  | 
 CÁLCULO DA ST  | 
 DO ICMS  | 
 DEVIDO  | 
||||||||||||||||||||||||||
| 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||||||||||||||
| 
 SUB-TOTAL ................................................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||||||||||||||||||
| 
 (-) OPERAÇÃO. INTERESTADUAIS REALIZADAS PELO DESTINATÁRIO.......  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 TOTAL DO DESTINATÁRIO............................................................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 TOTAL DAS OPERAÇÕES REALIZADAS NO PERÍODO..............................  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
 IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
 VISTO DA FISCALIZAÇÂO  | 
|||||||||||||
| 
 NOME  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||||
| 
 CPF-MF  | 
 
  | 
||||||||||||||
| 
 LOCAL E DATA  | 
 
  | 
 CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
 
  | 
 UF  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||
| 
 ASSINATURA DO  | 
 
  | 
 CARGO  | 
 
  | 
 
  | 
|||||||||||
| 
 RESPONSÁVEL  | 
 TELEFONES  | 
 
  | 
 
  | 
||||||||||||
