| LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL | |||||
| Serviço Médico/Unidade de Saúde: | Data: / / | ||||
| IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | |||||
| Nome: | |||||
| Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | ||||
| Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | |||
| Mãe: | |||||
| Pai: | |||||
| Responsável (Representante legal): | |||||
| Endereço: | |||||
| Bairro: | |||||
| Cidade | CEP: | UF: | |||
| Fone: | Email: | ||||
| Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | |||||
| Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças - CID-10 (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) | |
| Deficiência FÍSICA (*) Deficiência VISUAL (*) | Descrição Detalhada da Deficiência | |
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*observar as instruções deste anexo. OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.  | 
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Nome: Endereço:  | 
UNIDADE EMISSORA DO LAUDO Identificação: CNPJ: Nome e CPF do responsável:  | 
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| Assinatura do responsável | ||
