| 
   PERÍODO:  | 
  
      | 
  
   CATEGORIA:  | 
  
   DIS - DISTRIBUIDOR  | 
  
      | 
  
      | 
  
   FLS.  | 
  
   /  | 
  
  | 
 |||||||||||||||
| 
   DADOS DO EMITENTE DO
  RELATÓRIO  | 
 |||||||||||||||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 |||||||||||||||
| 
   CNPJ  | 
  
      | 
  
      | 
  
   INSCRIÇÃO ESTADUAL  | 
  
      | 
 |||||||||||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||||||||||||||
| 
   RAZÃO SOCIAL:  | 
  
      | 
 ||||||||||||||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||||||||||||||
| 
   ENDEREÇO  | 
  
      | 
  
      | 
  
   UF:  | 
  
      | 
 |||||||||||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
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| 
   QUADRO 1 - APURAÇÃO DA
  MÉDIA PONDERADA DO VALOR E ALÍQUOTA DAS OPERAÇÕES COM AEAC   | 
 |||||
| 
   HISTÓRICO   | 
  
   QTDE DE AEAC  | 
  
   VL UNIT MÉDIO  | 
  
   BASE DE CÁLCULO  | 
  
   ALÍQ MÉDIA  | 
  
   ICMS (entradas)  | 
 
| 
   ESTOQUE INICIAL  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (+) Recebimentos
  (Entradas) de AEAC   | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (=) TOTAL DISPONÍVEL NO
  PERÍODO  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   preço e Alíquota MédiOS
  Ponderados  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (-) Remessas (Saídas) de
  AEAC  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (-) aeac misturado à
  gasolina no período   | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (=) TOTAL DAS SAÍDAS  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (-) Perdas  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (+) Ganhos   | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
| 
   (=) ESTOQUE FINAL   | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 
 
  
 
 
        | 
 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 
| 
   QUADRO 3 - APURAÇÃO DO
  IMPOSTO A RECOLHER EM FAVOR DA UF DO EMITENTE DESTE ANEXO    | 
 |||||||
| 
   UF Destinatária da
  gasolina C  | 
  
   Qtd AEAC na Gasolina C  | 
  
   QTD PROPORCIONAL DE AEAC
  NA GASOLINA C  | 
  
   Preço Médio   | 
  
   Base de Cálculo  | 
  
   Alíq.  Média  | 
  
   ICMS A RECOLHER  | 
  
  | 
 
| 
   UF1  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 
| 
   UF2  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 
| 
   TOTAL DO PERÍODO  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 
 
| 
   QUADRO 4 -  RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS (Entradas) DE
  AEAC NO PERÍODO   | 
 ||||||||||||||||
| 
      | 
 ||||||||||||||||
| 
   CNPJ  | 
  
      | 
  
   INSCRIÇÃO ESTADUAL   | 
  
      | 
 |||||||||||||
| 
   RAZÃO SOCIAL  | 
  
      | 
 |||||||||||||||
| 
   ENDEREÇO  | 
  
      | 
  
   UF  | 
  
      | 
 |||||||||||||
| 
   NOTA FISCAL  | 
  
   CFOP  | 
  
   FRETE  | 
  
   PLACAS DO VEICULO  | 
  
   QUANTIDADE  | 
  
   VALOR  | 
  
   VALOR  | 
  
   BASE DE   | 
  
   ALÍQUOTA  | 
  
   ICMS  | 
 |||||||
| 
   NÚMERO  | 
  
   DATA  | 
  
   TRANSPORTADOR  | 
  
   DE AEAC  | 
  
   UNITÁRIO  | 
  
   DA OPERAÇÃO  | 
  
   CÁLCULO  | 
  
      | 
 |||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||
| 
   TOTAL DO
  REMETENTE........................................................................  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||||||
| 
      | 
 ||||||||||||||||
| 
   CNPJ  | 
  
      | 
  
   INSCRIÇÃO ESTADUAL   | 
  
      | 
 |||||||||||||
| 
   RAZÃO SOCIAL  | 
  
      | 
 |||||||||||||||
| 
   ENDEREÇO  | 
  
      | 
  
   UF  | 
  
      | 
 |||||||||||||
| 
   NOTA FISCAL  | 
  
   CFOP  | 
  
   FRETE  | 
  
   PLACAS DO VEICULO  | 
  
   QUANTIDADE  | 
  
   VALOR  | 
  
   VALOR  | 
  
   BASE DE   | 
  
   ALÍQUOTA  | 
  
   ICMS  | 
 |||||||
| 
   NÚMERO  | 
  
   DATA  | 
  
   TRANSPORTADOR  | 
  
   DE AEAC  | 
  
   UNITÁRIO  | 
  
   DA OPERAÇÃO  | 
  
   CÁLCULO  | 
  
      | 
 |||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||
| 
   TOTAL DO
  REMETENTE........................................................................  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||||||
| 
      | 
 ||||||||||||||||
| 
   TOTAL DOS
  RECEBIMENTOS..............................................................  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
 ||||||||||
 
  | 
  
   QUADRO 5 - RELAÇÃO DAS
  REMESSAS (Saídas) DE AEAC NO PERÍODO  | 
  
  | 
 ||||||||||||||||
| 
      | 
 ||||||||||||||||||
| 
   CNPJ  | 
  
      | 
  
   INSCRIÇÃO ESTADUAL   | 
  
      | 
 |||||||||||||||
| 
   RAZÃO SOCIAL  | 
  
      | 
 |||||||||||||||||
| 
   ENDEREÇO  | 
  
      | 
  
   UF  | 
  
      | 
 |||||||||||||||
| 
   NOTA FISCAL  | 
  
   CFOP  | 
  
   FRETE  | 
  
   PLACAS DO VEICULO  | 
  
   QUANTIDADE  | 
  
   VALOR  | 
  
   VALOR  | 
  
  | 
 |||||||||||
| 
   NÚMERO  | 
  
   DATA  | 
  
   TRANSPORTADOR  | 
  
   DE AEAC  | 
  
   UNITÁRIO  | 
  
   DA OPERAÇÃO  | 
  
  | 
 ||||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 ||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 ||||||||||
| 
   TOTAL DO DESTINATÁRIO........................................................................  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 ||||||||||||||
| 
      | 
 ||||||||||||||||||
| 
   CNPJ  | 
  
      | 
  
   INSCRIÇÃO ESTADUAL   | 
  
      | 
 |||||||||||||||
| 
   RAZÃO SOCIAL  | 
  
      | 
 |||||||||||||||||
| 
   ENDEREÇO  | 
  
      | 
  
   UF  | 
  
      | 
 |||||||||||||||
| 
   NOTA FISCAL  | 
  
   CFOP  | 
  
   FRETE  | 
  
   PLACAS DO VEICULO  | 
  
   QUANTIDADE  | 
  
   VALOR  | 
  
   VALOR  | 
  
  | 
 |||||||||||
| 
   NÚMERO  | 
  
   DATA  | 
  
   TRANSPORTADOR  | 
  
   DE AEAC  | 
  
   UNITÁRIO  | 
  
   DA OPERAÇÃO  | 
  
  | 
 ||||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 ||||||||||
| 
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 ||||||||||
| 
   TOTAL DO
  DESTINATÁRIO........................................................................  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 ||||||||||||||
| 
   TOTAL DAS
  REMESSAS..............................................................  | 
  
      | 
  
      | 
  
      | 
  
  | 
 ||||||||||||||
  
| 
   QUADRO 6 - RESUMO DAS
  REMESSAS (Saídas) DE AEAC NO PERÍODO   | 
 
 
| 
   REMESSAS (Saídas) DE AEAC  | 
  
   Quantidade  | 
 
| 
   AO PRÓPRIO ESTADO  | 
  
      | 
 
| 
    - Transferências  | 
  
      | 
 
| 
    - Saídas para congêneres  | 
  
      | 
 
| 
    - Outras saídas  | 
  
      | 
 
| 
   AO EXTERIOR  | 
  
      | 
 
| 
   A UF1  | 
  
      | 
 
| 
   A UF2  | 
  
      | 
 
| 
   TOTAL DO PERÍODO                    | 
  
      | 
 
 
| 
   Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas
  neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas
  dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  | 
  
   IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  | 
 |||||||
| 
   NOME  | 
  
      | 
 |||||||
| 
   CPF-MF  | 
  
      | 
 |||||||
| 
   LOCAL E DATA  | 
  
      | 
  
   CÉDULA DE IDENTIDADE  | 
  
      | 
  
   UF  | 
  
      | 
 |||
| 
   ASSINATURA DO  | 
  
      | 
  
   CARGO  | 
  
      | 
 |||||
| 
   RESPONSÁVEL  | 
  
      | 
  
   TELEFONES  | 
  
      | 
 |||||
| 
   VISTO DA FISCALIZAÇÃO  | 
  
  | 
 |||||||
