| LAUDO DE AVALIAÇÃO | ||||
| SÍNDROME DE DOWN | ||||
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| IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | ||||
| Nome: | ||||
| Data de Nascimento:___/___/___ | 
Sexo: Masculino Feminino  | 
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| Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | ||
| Mãe: | ||||
| Pai: | ||||
| Responsável (Representante legal): | ||||
| Endereço: | ||||
| Bairro: | ||||
| Cidade | CEP: | UF: | ||
| Fone: | Email: | |||
| Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | ||||
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Síndrome de Down - Q.90 (CID-10) - atendido cumulativamente os critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade de que trata a cláusula segunda do Convênio ICMS 38/12. | 
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 Descrição Detalhada da Deficiência  | 
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