| PERÍODO: | COMBUSTÍVEL: | FLS. | / | 
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| TRR | DISTRIBUIDORA | IMPORTADOR | OUTROS | |||||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | |||||||||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| QUADRO 1 - APURAÇÃO DA MÉDIA PONDERADA DO VALOR DA BASE DE CÁLCULO | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| HISTÓRICO | QTDE. DE | QTDE. DE | VL. UNIT. | BASE DE CÁLCULO | ||||||||||||||||||||||||||||
| COMBUSTÍVEL | Gas. A ou Diesel | MÉDIO | DA ST | |||||||||||||||||||||||||||||
| ESTOQUE INICIAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (+) RECEBIMENTOS (ENTRADAS) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (+) CORREÇÃO VOLUMÉTRICA (FCV) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (=) TOTAL DISPONÍVEL NO PERÍODO | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| MÉDIA PONDERADA UNITÁRIA DA BC-ST | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (+) RECEBIMENTOS (DEVOLUÇÕES) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (=) DISPONÍVEL + DEVOLUÇÕES | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (-) REMESSAS (SAÍDAS) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (-) REMESSAS (DEVOLUÇÕES) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (=) TOTAL DAS SAÍDAS | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (-) PERDAS | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (+) GANHOS | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (=) ESTOQUE FINAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| QUADRO 2 - APURAÇÃO DA PROPORCIONALIDADE POR FORNECEDOR | |||||
| CNPJ | ESTOQUE INICIAL | RECEBIMENTOS | TOTAL DISPONÍVEL | PROPORÇÃO | ESTOQUE FINAL | 
| SOMA | 100% | ||||
| Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. | IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO | ||||||||
| NOME | |||||||||
| CPF-MF | |||||||||
| LOCAL E DATA | CÉDULA DE IDENTIDADE | UF | |||||||
| ASSINATURA DO | CARGO | ||||||||
| RESPONSÁVEL | TELEFONES | ||||||||
| VISTO DA FISCALIZAÇÃO | |||||||||
| PERÍODO: | COMBUSTÍVEL: | FLS. | / | |||||||||||||||||||||||||||
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | ||||||||||||||||||||||||||||||
| TRR | DISTRIBUIDORA | IMPORTADOR | OUTROS | |||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | |||||||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | |||||||||||||||||||||||||||||
| QUADRO 3 - RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS NO PERÍODO (ENTRADAS) | |||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST | |||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | |||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | ||||||||||||||||||||||||||
| NOTA FISCAL | CFOP | QUANTIDADE | QUANTIDADE | BASE DE | ALIQUOTA | ICMS | |||||||||||||||||||||
| NÚMERO | DATA | DE COMBUSTÍVEL" | Gas. A ou Diesel | CÁLCULO DA ST | |||||||||||||||||||||||
| TOTAL DO REMETENTE....................... | |||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST | |||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | |||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | ||||||||||||||||||||||||||
| NOTA FISCAL | CFOP | QUANTIDADE | QUANTIDADE | BASE DE | ALIQUOTA | ICMS | |||||||||||||||||||||
| NÚMERO | DATA | DE COMBUSTÍVEL | Gas. A ou Diesel | CÁLCULO DA ST | |||||||||||||||||||||||
| TOTAL DO REMETENTE..... | |||||||||||||||||||||||||||
| TOTAL DO PERIODO | |||||||||||||||||||||||||||
| QUADRO 4 - RELAÇÃO DAS REMESSAS REALIZADAS NO PERÍODO (SAÍDAS) | ||
| OPERAÇÕES DESTINADAS | QUANTIDADE | QUANTIDADE | 
| DE COMBUSTÍVEL | Gas. A ou Diesel | |
| AO PRÓPRIO ESTADO | ||
| TRANSFERÊNCIAS | ||
| SAÍDAS PARA CONGÊNERES | ||
| OUTRAS SAÍDAS | ||
| AO EXTERIOR | ||
| A UNIDADE FEDERADA 1 | ||
| A UNIDADE FEDERADA 2 | ||
| TOTAL DO PERÍODO | ||
