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Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12 que o requerente retroqualificado tem a deficiência abaixo assinalada: | 
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Tipo de Deficiência | 
Código Internacional de Doenças - CID-10
(Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas) | 
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Deficiência Física (*) | 
Patologias:________________ | 
Sequelas:______________________ | 
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Deficiência Visual (*) | 
Patologias:________________ | 
Sequelas:______________________ | 
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Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo | 
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O periciado apresenta: | 
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1. déficit funcional em membro o superior esquerdo o superior direito o inferior esquerdo o inferior direito, com limitação dos movimentos de _______
decorrente de _______ | 
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Nome do Médico | 
Assinatura Carimbo e Registro CRM | 
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Especialidade | 
Nome do Médico | 
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Assinatura Carimbo e Registro CRM | 
Especialidade | 
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Unidade Emissora do Laudo | 
CNPJ | 
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Responsável | 
CPF | 
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Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo | 
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O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o mesmo possui deficiência físicaIVno(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano: | 
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 (Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo) | 
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-  Cabeça | 
-  Pescoço | 
-  Tronco | 
-  Membros Inferiores | 
-  Membros Superiores | 
A(s) alteração(ões) acima acarreta(m) o comprometimento da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera:
- incapacidade total para dirigir veículo automotor
 
- - incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adequações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12:
  
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-  C -  D -  E -  F -  G -  H -  I -  J -  K -  L -  M -  N -  O -  P -  Q -  R -  S
-Outra – especificar - detalhadamente: 
__________________________________________
__________________________________________________________________
apresentando-se sob a forma de
(Assinalar ao menos uma das formas abaixo): | 
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-  Paraplegia | 
-  Monoparesia | 
-  Triplegia | 
-  Hemiparesia | 
-  Paralisia Cerebral | 
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-  Paraparesia | 
-  Tetraplegia | 
-  Triparesia | 
-  Hemiplegia | 
-  Nanismo | 
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-  Monoplegia | 
-  Tetraparesia | 
-  Amputação ou Ausência de Membro | 
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-  Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, sendo que tal deformidade não é de origem estética e resulta em dificuldade para o desempenho das funções do membro deformado, representando uma perda ou anormalidade que gera incapacidade(III) para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, ainda que de forma parcial. | 
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Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados | 
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-  Ressonância nuclear magnética | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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-  Eletroneuromiografia | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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-  Cinesiofuncional | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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-  Radiografia digital escanometria | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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-  Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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-  Tomografia | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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-  Anatomopatologico | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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-  Laudo do médico assistente | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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- ___________________________ | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ | 
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- ___________________________ | 
CRM do emissor: __________ | 
Data do exame: ___/___/____ |