| IDENTIFICAÇÃO DO FISCO | 
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AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS POR PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA. CONVÊNIO ICMS 38/12, de 30 DE MARÇO DE 2012. 
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| NOME DO(A) REQUERENTE | CPF N° | ||||
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RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. 
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NÚMERO | ANDAR, SALA, ETC. | |||
| BAIRRO/DISTRITO | MUNICÍPIO | UF | CEP | TELEFONE | |
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 Carimbo
 
 
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Dispõe o art. 299 do Código Penal: 
 "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos...  | 
