| Razão Social | ||
| IE | ||
| CNPJ | ||
| Endereço completo | ||
| AIIM N° | Data da lavratura | Data da notificação | 
| Referências | ||
| Parcelamento | Sim __ | Não__ | 
| ITEM DO AIIM | DATA | ICMS ORIGINALMENTE DEVIDO (A) | ICMS DECRETO 51.754/07 (a) | JUROS ORIGINAIS ATÉ A LAVRATURA (B) | JUROS DECRETO 51.754/06 ATÉ A LAVRATURA (b) | MULTA PUNITIVA ATÉ A LAVRATURA ( C ) | 
MULTA PUNITIVA DECRETO 51.754/06 ATÉ A LAVRATURA
 ( c)  | 
TOTAL A PAGAR NA DATA DA LAVRATURA (a) + (b) + (c) | 
| localidade | Data | 
| 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
| 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
| Recebido em ______/______/07 | Entregue em ______/______/07 | 
| Rubrica e identificação | Rubrica e identificação | 
| Razão Social | ||
| IE | ||
| CNPJ | ||
| Endereço completo | ||
| Referências | ||
| Parcelamento | Sim __ | Não __ | 
| PERÍODO MÊS/ANO | ICMS ORIGINALMENTE DEVIDO (A) | ICMS DECRETO 51.754/06 (a) | JUROS ORIGINAIS ATÉ 30/04/07 (B) | JUROS DECRETO 51.754/06 ATÉ 30/04/07 (b) | 
MULTA DE MORA ORIGINAL
 (C)  | 
MULTA DE MORA DECRETO 51.754/06 (c) | TOTAL A PAGAR (a) + (b) + (c ) | 
| Localidade | Data | 
| 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
| 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
| Recebido em ______/______/07 | Entregue em ______/______/07 | 
| Rubrica e identificação | Rubrica e identificação | 
| Razão Social | ||
| IE | ||
| CNPJ | ||
| Endereço completo | ||
| Referências | ||
| Parcelamento | Sim __ | Não __ | 
| PERÍODO MÊS/ANO | ICMS ORIGINALMENTE DEVIDO (A) | ICMS DECRETO 51.754/06 (a) | JUROS ORIGINAIS ATÉ 30/04/07 (B) | JUROS DECRETO 51.754/06 ATÉ 30/04/07 (b) | 
MULTA DE MORA ORIGINAL
 (C)  | 
MULTA DE MORA DECRETO 51754/06 (c) | TOTAL A PAGAR (a) + (b) + (c ) | 
| Localidade | Data | 
| 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
| 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
| Recebido em ______/______/07 | Entregue em ______/______/07 | 
| Rubrica e identificação | Rubrica e identificação | 
| Razão Social | |
| IE | |
| CNPJ | |
| Endereço completo | |
| Nº Parcelamento | 
| PERÍODO MÊS/ANO | ICMS ORIGINALMENTE DEVIDO (A) | ICMS DECRETO 51.754/06 (a) | JUROS ORIGINAIS ATÉ 30/04/07 (B) | JUROS DECRETO 51.754/06 ATÉ 30/04/07 (b) | 
MULTA DE MORA ORIGINAL
 (C)  | 
MULTA DE MORA DECRETO 51754/06 (c) | TOTAL A PAGAR (a) + (b) + (c ) | 
| ITEM DO AIIM | DATA | ICMS ORIGINALMENTE DEVIDO (A) | ICMS DECRETO 51.754/06 (a) | JUROS ORIGINAIS ATÉ A LAVRATURA (B) | JUROS DECRETO 51.754/06 ATÉ A LAVRATURA (b) | MULTA PUNITIVA ATÉ A LAVRATURA ( C ) | 
MULTA PUNITIVA DECRETO 51.754/06 ATÉ A LAVRATURA
 ( c)  | 
TOTAL A PAGAR DATA DA LAVRATURA (a) + (b) + (c) | 
| Localidade | Data | 
| 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
| 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
| Recebido em ______/______/07 | Entregue em ______/______/07 | 
| Rubrica e identificação | Rubrica e identificação | 
| Razão Social | ||
| IE | ||
| CNPJ | ||
| Endereço completo | ||
| N° CDA | ||
| N° Parcelamento | ||
| N° Execução Fiscal | ||
| Vara/Comarca | ||
| N° AIIM | ||
| Referências | ||
| Parcelamento | Sim __ | Não __ | 
| Localidade | Data | 
| 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
____________________________
 representante legal nome: RG: CPF:  | 
| 
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 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
____________________________
 procurador nome: RG: CPF: OAB:  | 
| Recebido em ______/______/07 | Entregue em ______/______/07 | 
| Rubrica e identificação | Rubrica e identificação | 
