| 
       1ª VIA DECLARAÇÃO DE CONFIRMAÇÃO DE RECEBIMENTO DA MERCADORIA DESTINADA AO FOME ZERO DATA ____/____/_____  | 
| 
       
  | 
| DOADOR Certificado nº | NOTA FISCAL Nº | 
| 
       NOME RAZÃO SOCIAL 
  | ||
| 
       ENDEREÇO 
  | ||
| 
       BAIRRO 
  | 
    
       MUNICÍPIO - UF 
  | |
| 
       CEP 
  | 
    
       CNPJ / CPF 
  | 
    
       INSC. EST. 
  | 
| 
       RESPONSÁVEL 
  | 
    
       FONE 
  | |
| 
       ASSINATURA 
  | ||
| 
       
  | |
| 
       RECEBEDOR 
  | |
| 
       NOME RAZÃO SOCIAL 
  | |
| 
       ENDEREÇO 
  | |
| 
       BAIRRO 
  | 
    
       CNPJ / CPF 
  | 
| 
       RESPONSÁVEL 
  | 
    
       ASSINATURA 
  | 
| 
       
  | |
| 
       TRANSPORTADORA 
  | 
    
       PLACA 
  | 
| 
       
 
  | 
    
       
 
  |