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"ANEXO XII | 
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DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS INCIDENTE SOBRE O GLGN | 
| 
PERÍODO: | 
UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
FLS. / | 
|   | 
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DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | 
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INSCRIÇÃO ESTADUAL: | 
| 
RAZÃO SOCIAL: | 
| 
ENDEREÇO: | 
UF:  | 
|   | 
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QUADRO 1 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO | 
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QUANTIDADE | 
VL. DA OPERAÇÃO | 
ICMS PRÓPRIO | 
BASE DE CÁLCULO DA ST | 
ICMS - ST | 
TOTAL DO ICMS | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
  | 
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TOTAL | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
|   | 
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QUADRO 2 - REPASSE POR OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS | 
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UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | 
| 
CNPJ | 
RAZÃO SOCIAL | 
ICMS A REPASSAR | 
|   | 
  | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
| 
TOTAL | 
  | 
|   | 
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QUADRO 3 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS | 
| 
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM: | 
| 
CNPJ | 
RAZÃO SOCIAL | 
ICMS A DEDUZIR | 
|   | 
  | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
| 
TOTAL | 
  | 
|   | 
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QUADRO 4 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORA | 
| 
CNPJ | 
RAZÃO SOCIAL | 
ICMS RESSARCIDO | 
|   | 
  | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
| 
TOTAL | 
  | 
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QUADRO 5 - DEDUÇÃO TRANFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 3º da Cláusula décima) | 
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UF | 
CNPJ | 
INSCRIÇÃO ESTADUAL | 
VALOR | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
| 
TOTAL | 
  | 
|   | 
| 
QUADRO 6 - DEDUÇÃO TRANFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 3º da Cláusula décima) | 
| 
UF | 
CNPJ | 
INSCRIÇÃO ESTADUAL | 
VALOR | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
| 
TOTAL | 
  | 
| 
ANEXO XII | 
| 
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS INCIDENTE SOBRE O GLGN | 
| 
PERÍODO: | 
UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:  | 
FLS. / | 
|   | 
| 
DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | 
| 
CNPJ: | 
INSCRIÇÃO ESTADUAL: | 
| 
RAZÃO SOCIAL: | 
| 
ENDEREÇO:  | 
UF:  | 
|   | 
| 
QUADRO 7 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO | 
| 
7.1 - VALOR DO ICMS DEVIDO PELO EMITENTE | 
R$ | 
| 
7.1.1 - ICMS SOBRE OPERAÇÕES PRÓPRIAS (TOTAL QUADRO 1) | 
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| 
7.1.2 - ICMS ST (TOTAL QUADRO 1) | 
  | 
| 
7.1.3 - SUB-TOTAL (5.1.1 + 5.1.2) | 
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|   | 
  | 
| 
7.2 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORA (TOTAL QUADRO 2) | 
  | 
|   | 
  | 
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7.3 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORA (TOTAL QUADRO 3) | 
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|   | 
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7.4 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORA (TOTAL QUADRO 4) | 
  | 
|   | 
  | 
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7.5 - ICMS DEVIDO (7.1.3 + 7.2 - 7.3 - 7.4) | 
  | 
| 
7.5.1 DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (TOTAL QUADRO 5) | 
  | 
| 
7.5.2 DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (TOTAL QUADRO 6) | 
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| 
7.5.3 - ICMS A RECOLHER (7.5 - 7.5.1 ) ou (7.5 + 7.5.2) | 
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|   | 
| 
Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente | 
IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO | 
VISTO DA FISCALIZAÇÃO | 
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NOME: | 
  | 
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CPF-MF: | 
  | 
  | 
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CÉLULA-RG: | 
  | 
UF: | 
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LOCAL E DATA: | 
  | 
CARGO: | 
  | 
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ASSINATURA | 
  | 
TELEFONE: | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
”.