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O Contribuinte: | 
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Nome empresarial  | 
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Inscrição Estadual  | 
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CNPJ  | 
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E-mail/Contato Contribuinte  | 
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Número do Auto de Infração e Imposição de Multa - AIIM  | 
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Item do AIIM para o qual requer verificação do reconhecimento do crédito  | 
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Número e data do ato normativo que instituiu o benefício objeto do AIIM  | 
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Número e data do ato concessivo (regime especial, autorização administrativa ou outros) que permitiu a fruição do benefício objeto do AIIM, se for o caso  | 
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Número e data do ato da Unidade Federada de origem, que publicou o ato normativo para fins da regularização a que se refere a LC 160/17 e Convênio ICMS 190/17  | 
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Número e data do ato da Unidade Federada de origem que concedeu remissão  | 
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Número e data de ação judicial relativa ao crédito de ICMS objeto do pedido, se houver | 
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Nos termos da Resolução Conjunta SFP/PGE No. 01 de 07-05-2019