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| RAZÃO SOCIAL: | Estado Emitente: | ||||
| CNPJ: | Total a recolher R$: | ||||
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| Chave NFe | Número da NFe | Data de Emissão | DIFAL devido - na data da emissão R$ | DIFAL devido - atualizado R$ | DIFAL devido - com desconto PEP R$ |
| Nome /Razão Social: |
| CNPJ: |
| Tipo de débito |
| ( ) ICMS declarado |
| ( ) Inscrito ( ) Não Inscrito |
| Referência |
| CDA - |
| ( ) ICMS autuação |
| ( ) Inscrito ( ) Não Inscrito |
| AIIM - |
| CDA - |
| ( ) Saldo Remanescente de Parcelamento Rompido Não Inscrito |
| Nº Parcelamento – |
| ( ) Outros Débitos |
| Dados do Solicitante |
| Nome |
| CPF |
| Telefone |
| Endereço |
| Cidade Estado |
| Aceito ser notificado da decisão do meu pedido no e-mail acima. |
| Assinatura |
| OBS- Documentos com os detalhes dos débitos foram juntados em anexo. |
