| 
UA.: | 
Denominação da Unidade: | 
| 
Nome do avaliado: | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
| 
CPF: | 
  | 
RG: | 
  | 
RS/PV | 
  | 
| 
Nome do avaliador: | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
| 
CPF: | 
  | 
RG: | 
  | 
RS/PV | 
  | 
| 
Período Avaliatório | 
  | 
  | 
fim: | 
  | 
| 
Avaliação dos fatores de competências: analise os indicadores e atribua um valor, entre 1 e 4 pontos, de acordo com o desempenho do avaliado, considerando os indicadores e seus respectivos conceitos. | 
| 
Pârametro de atribuição da pontuação | 
Conceito: | 
| 
4 | 
Muito bom / competente | 
Demonstra que o servidor atende ao indicador com competência, agregando valor à ação | 
| 
3 | 
Bom / Eficiente | 
Demonstra que o servidor atende ao indicador de modo satisfatório. | 
| 
2 | 
Regular | 
Demonstra desempenho moderado no indicador, sinalizando que o servidor possui
dificuldades na realização de suas atribuições. | 
| 
1 | 
Insuficiente | 
Demonstra baixo desempenho no indicador, apontando que o servidor tem uma produção
inadequada. | 
| 
Fatores: | 
Indicadores / comportamentos observados: | 
Pontuação: | 
| 
I. Comunicação / Trabalho em equipe / Qualidade dos trabalhos prestados: Capacidade de exercer as atividades com habilidade e qualidade, demonstrando conhecimento, boa comunicação e capacidade de atuar em equipe | 
Estabeleceu relação de confiança com os servidores, buscando os melhores resultados e informando sobre o andamento e desdobramentos das ações efetivas | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Cumpriu as determinações legais e administrativas referentes à prescrição médica, ao preenchimento e redação de documentos e prontuários | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Interagiu com a equipe de forma harmoniosa, compartilhando conhecimento, esclarecendo dúvidas e fornecendo suporte para a assistência integral ao paciente. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Comunica-se de forma respeitosa, com clareza e objetividade | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Realizou atendimento satisfatório e humanizado aos servidores sob sua responsabilidade e/ou corresponsabilidade. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
II. Grau de resolutividade / Iniciativa / Eficácia: Capacidade de agir com rapidez, flexibilidade e precisão, antecipando-se na resolução de problemas e/ou na execução das atividades. | 
Realizou de forma adequada os encaminhamentos, analisando os impactos nas pessoas e nos resultados | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Os atendimentos prestados foram assertivos, eficazes e efetivos | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Demonstra interesse e iniciativa em aprender sobre diversos procedimentos da área em que atua. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Busca adotar atitudes preventivas para a obtenção de melhores resultados.  | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Priorizou atividades conforme grau de relevância para atingir os resultados esperados. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
III. Compromisso profissional / Responsabilidade e eficiência na execução das atividades: Capacidade de assumir as tarefas e decisões com qualidade e comprometimento, utilizando de maneira adequada os recursos disponíveis. | 
Executou suas atividades de acordo com as normas, procedimentos e objetivos institucionais. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Agiu com ética e profissionalismo de forma positiva e produtiva. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Assumiu os compromissos que lhe foram atribuídos e a execução das atividades, cumprindo os prazos estabelecidos. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Seguiu as normas, orientações e medidas de segurança na execução de suas atividades. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Utilizou recursos e/ou equipamentos disponíveis de forma racional, resolutiva e adequada, zelando por sua durabilidade e eficiência. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
IV. Assiduidade: Refere-se ao cumprimento da carga horária estabelecida emlei e ao comparecimento regular, contínuo e pontual ao serviço | 
É frequente ao trabalho. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Cumpre os horários estabelecidos em legislação | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Utilizou o tempo adequadamente para a realização das atribuições do cargo. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Foi assíduo, evitou atrasos e ausências durante o horário de trabalho | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
V. Produtividade / Inovação: Capacidade de produzir ações com qualidade, de acordo com os objetivos e prazos estabelecidos, utilizando métodos, técnicas e recursos disponíveis. | 
Atingiu objetivos propostos, realizando as ações que foram acordadas. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Priorizou atividades conforme sua relevância para atingir resultados esperados. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Planeja e controla com autonomia a execução das rotinas sob sua responsabilidade. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Assegura consistência entre o planejado e o executado. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Servidor apresentou falta injustificada no ciclo de avaliação? | 
Sim  (    ) | 
Não (     ) | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
Espaço reservado a considerações de chefia imediata | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
São Paulo, _______de_________________________de 20___. | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
Assinatura do servidor | 
Assinatura da chefia | 
| 
UA.: | 
Denominação da Unidade: | 
| 
Nome do avaliado: | 
 | 
| 
CPF: | 
RG: | 
RS/PV: | 
 | 
| 
Nome do avaliador: | 
 | 
| 
CPF: | 
RG: | 
RS/PV: | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
CONSOLIDAÇÃO DO FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO - Área de atuação: ASSISTÊNCIA EM SAÚDE | 
 | 
| 
Fatores de Competência | 
Pontuação final (Fator x Peso) | 
Fator | 
% | 
| 
I. Qualidade dos trabalhos prestados | 
0,0 | 
20,0 | 
25% | 
| 
II. Grau de resolutividade | 
0,0 | 
20,0 | 
20% | 
| 
III. Responsabilidade e eficiência na execução das atividades | 
0,0 | 
20,0 | 
15% | 
| 
IV. Assiduidade | 
0,0 | 
16,0 | 
20% | 
| 
V. Produtividade | 
0,0 | 
16,0 | 
20% | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
Total em pontos (com a ponderação) | 
0,0 | 
 | 
| 
Número total de pontos possíveis deste formulário | 
92 | 
 | 
| 
Número total de indicadores de desempenho deste formulário | 
23 | 
 | 
| 
Percentual do PPM a receber | 
 | 
- | 
 | 
| 
Obs.: Na ocorrência de falta injustificada, o valor do PPM será zero | 
 | 
 | 
| 
Assinatura do Servidor | 
Data: ______/______/_____ | 
 | 
 | 
 | 
| 
Assinatura da Chefia Imediata | 
Data: ______/______/_____ | 
 | 
 | 
| 
UA.: | 
  | 
| 
Nome do avaliado: | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
| 
CPF: | 
  | 
RG: | 
  | 
RS/PV | 
  | 
| 
Nome do avaliador: | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
  | 
| 
CPF: | 
  | 
RG: | 
  | 
RS/PV | 
  | 
| 
Período Avaliatório | 
  | 
  | 
fim: | 
  | 
|   | 
  | 
  | 
  | 
  | 
| 
Avaliação dos fatores de competências: analise os indicadores e atribua um valor, entre 1 e 4 pontos, de acordo com o desempenho do avaliado, considerando os indicadores e seus respectivos conceitos. | 
| 
Pârametro de atribuição da pontuação | 
Conceito: | 
| 
4 | 
Muito bom / competente | 
Demonstra que o servidor atende ao indicador com competência, agregando valor à ação | 
| 
3 | 
Bom / Eficiente | 
Demonstra que o servidor atende ao indicador de modo satisfatório. | 
| 
2 | 
Regular | 
Demonstra desempenho moderado no indicador, sinalizando que o servidor possui dificuldades na realização de suas atribuições. | 
| 
1 | 
Insuficiente | 
Demonstra baixo desempenho no indicador, apontando que o servidor tem uma produção inadequada. | 
| 
Fatores: | 
Indicadores / comportamentos observados: | 
Pontuação: | 
| 
I. Qualidade dos trabalhos prestados: Capacidade de exercer as atividades com habilidade e qualidade, demonstrando conhecimento, atendendo às necessidades dos clientes internos ou externos. | 
Compartilhou com a equipe novas ferramentas e maneiras de executar o trabalho, visando à melhoria dos processos e dos resultados. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Buscou aperfeiçoar-se continuamente para a melhoria dos processos de trabalho de sua área | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Procurou prover os meios de preencher as lacunas de competências técnico-funcionais | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Comunica-se de forma respeitosa, com clareza e objetividade | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Contribuiu para a melhoria da execução dos trabalhos | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
II. Grau de resolutividade: Capacidade de agir com rapidez e flexibilidade, antecipando-se na resolução de problemas e/ou na execução das atividades. | 
Reservou tempo para análise das variáveis do problema e tomada de decisão. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Tomou decisões analisando os impactos nas pessoas e nos resultados | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Demonstrou ter visão do todo fazendo análises totais e parciais para a tomada de decisão | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Previu riscos decorrentes de suas decisões, planejamento medidas para contorná-los | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Executou suas atividades de acordo com as normas, procedimentos e objetivos institucionais. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
III. Responsabilidade e eficiência na execução das atividades: Capacidade de assumir as tarefas e decisões com qualidade e comprometimento, utilizando de maneira adequada os recursos disponíveis. | 
Executou suas atividades de acordo com as normas e procedimentos no alcance dos objetivos institucionais. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Agiu com ética e profissionalismo, em contextos diversos, de forma positiva e produtiva, com clientes internos e externos.. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Assumiu os compromissos que lhe foram atribuídos, considerando os riscos de suas decisões, de maneira a responder pelos resultados.. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Elaborou e apresentou soluções criativas e viáveis para situações observadas na sua área de atuação. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Utilizou recursos e/ou equipamentos disponíveis de forma racional, resolutiva e adequada, zelando por sua durabilidade e eficiência. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
IV. Assiduidade: Refere-se ao dia efetivamente trabalhado, incluindo a pontualidade e permanência no trabalho | 
Considere a quantidade de frequência no trabalho, como também as faltas justificadas ou não, a observância do horário de entrada e saída, a permanência no local e o volume de trabalho e pontue os seguintes aspectos | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Em relação a frequência ao trabalho. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Em relação ao cumprimento de horários e prazos. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Em relação a sua presença no trabalho: utilizou o tempo adequadamente para a realização das atribuições do cargo. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Informou sobre imprevistos que impediram seu comparecimento ou o cumprimento do horário. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Produziu volume de trabalho compatível com as atribuições do cargo e sua carga horária. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
V. Produtividade: Capacidade de produzir ações com qualidade, de acordo com os objetivos e prazos estabelecidos, utilizando métodos, técnicas e recursos disponíveis | 
Planejou e organizou a aplicação dos recursos disponíveis.. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Aplicou novas técnicas de planejamento para realização de trabalho eficaz. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Identificou e avaliou os problemas relacionados à sua área. | 
 | 
1 | 
 | 
2 | 
 | 
3 | 
 | 
4 | 
| 
Servidor apresentou falta injustificada no ciclo de avaliação? | 
Sim  (    ) | 
Não (     ) | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
Espaço reservado a considerações de chefia imediata | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
_São Paulo, _______de_________________________de 20___. | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
Assinatura do servidor | 
Assinatura da chefia | 
 | 
 | 
	
| 
UA.: | 
Denominação da Unidade: | 
| 
Nome do avaliado: | 
 | 
| 
CPF: | 
RG: | 
RS/PV: | 
 | 
| 
Nome do avaliador: | 
 | 
| 
CPF: | 
RG: | 
RS/PV: | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
CONSOLIDAÇÃO DO FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO - Área de atuação: COMANDO | 
 | 
| 
Fatores de Competência | 
Pontuação final (Fator x Peso) | 
Fator | 
% | 
| 
I. Qualidade dos trabalhos prestados | 
0,0 | 
0,0 | 
25% | 
| 
II. Grau de resolutividade | 
0,0 | 
0,0 | 
20% | 
| 
III. Responsabilidade e eficiência na execução das atividades | 
0,0 | 
0,0 | 
15% | 
| 
IV. Assiduidade | 
0,0 | 
0,0 | 
20% | 
| 
V. Produtividade | 
0,0 | 
0,0 | 
20% | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
Total em pontos (com a ponderação) | 
0,0 | 
 | 
| 
Número total de pontos possíveis deste formulário | 
92 | 
 | 
| 
Número total de indicadores de desempenho deste formulário | 
23 | 
 | 
| 
Percentual do PPM a receber | 
 | 
- | 
 | 
| 
Obs.: Na ocorrência de falta injustificada, o valor do PPM será zero | 
 | 
 | 
| 
Assinatura do Servidor | 
Data: ______/______/_____ | 
 | 
 | 
 | 
| 
Assinatura da Chefia Imediata | 
Data: ______/______/_____ | 
 | 
 |