| TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE PARA CONVERTEDOR DE PAPEL TÉRMICO PARA USO EM ECF | DATA EMISSÃO | ||||||
| 1- IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA CONVERTEDORA | |||||||
| 1.1- RAZÃO SOCIAL | |||||||
| 1.2- INSCRIÇÃO ESTADUAL | 1.3- CNPJ | ||||||
| 1.4- RESPONSÁVEL | 1.5-CPF | ||||||
| 1.6- E-MAIL | 1.7- FONE | ||||||
| 2- ENDEREÇO DA EMPRESA CONVERTEDORA | |||||||
| 2.1- LOGRADOURO (Av., Rua, etc) | 2.2- Nº | ||||||
| 2.3- COMPLEMENTO | 2.4- BAIRRO | ||||||
| 2.5- MUNICÍPIO | 2.6- CEP | 2.7- UF | |||||
| 3- DECLARAÇÃO | |||||||
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A empresa identificada no campo 1.1, vem, por intermédio de seu representante legal identificado no item 1.4, declarar que está ciente das normas estabelecidas no Ato COTEPE ICMS 4/10, de 11 de março de 2010, previsto na cláusula quinquagésima sétima do Convênio ICMS 9, de 3 de abril de 2009, bem como da pena prevista no art. 299 do Código Penal.
 Desta forma, compromete-se e responsabiliza-se pelo uso exclusivo de papéis térmicos registrados na forma dos arts. 4º e 9º do Ato COTEPE ICMS 4/10.  | 
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| 4- DATA E ASSINATURAS | |||||||
| 4.1- DATA | 4.2- REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA CONVERTEDORA | 4.3- CPF | |||||
| 4.4- ESPAÇO RESERVADO PARA RECONHECIMENTO DE FIRMA. | |||||||
| 5- ASSINATURAS DE TESTEMUNHAS | |||||||
| 5.1- DATA | 5.2- 1ª TESTEMUNHA | 5.3- CPF | |||||
| 5.4- DATA | 5.5- 2ª TESTEMUNHA | 5.6- CPF | |||||
