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 1. Identificação do sujeito passivo  | 
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 Nome empresarial  | 
 CNPJ  | 
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 2. O sujeito passivo acima identificado requer, na pessoa de seu representante legal, para efeito do que dispõe o art. 79 da Lei Complementar n | 
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3. Desistência parcial
(preencher o quadro somente quando houver desistência parcial)A desistência parcial acima mencionada refere-se aos débitos correspondentes aos seguintes períodos de apuração:
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 Débito  | 
 Período de Apuração  | 
4.
Os débitos objeto da desistência de que trata este requerimento serão incluídos no:| 
 Parcelamento dos débitos relacionados nos incisos I a VI do § 1 Parcelamento dos débitos relacionados no inciso VII do § 1  | 
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 5. Identificação do representante legal da Pessoa Jurídica perante o CNPJ  | 
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 Nome completo  | 
 CPF  | 
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 Assinatura  | 
 Data  | 
